Formulario Cita Inicial - Superslow Zone Barranquilla

Nombre completo*

¿Asiste a gimnasio?

Si
No

¿Hace ejercicio?

Nunca
Esporádico
Continuo

Si practico algun deporte enumerelo aqui

¿Alguna vez le han realizado Terapia física?

Sí
No

Resultados logrados

Peso Actual*

Estatura*

Persona de Contacto en caso de emergencia*

Telefono de contacto de emergencia*

Objetivos de salud

Autorizo el uso de mis datos de conformidad con la politica de informacion disponible para consulta en la pagina http://www.superslowzonecolombia.com

Diagnósticos médicos y estado de salud:

Enumerere las enfermedades que le hayan sido diagnosticadas a usted o a alguno de sus familiares directo (padres,

hermanos) especificando cuando se las diagnosticaron:

Enumere los medicamentos formulados que toma actualmente

Se le ha partido algún hueso o lo/a han operado de algo en los últimos 5 años?

Si
No

Ha experimentado debilidad o tensión muscular en algún área del cuerpo?

Si
No

En caso de que padezca de alguna enfermedad o lesión, su doctor lo ha autorizado a hacer ejercicio

Si
No

¿Le han diagnosticado alguna condición cardiovascular?

Si
No

Explique

Existe algún otro tipo de información o alguna necesidad especial que su instructor deba conocer con el fin de que

su programa de ejercicios sea lo más seguro y lo más productivo posible?

Postparto reciente Cesárea Piso pélvico

Postparto
Cesarea
Piso pelvico